意外傷害須安胎 可申請理賠
記者邱金蘭
小君（化名）在90年6月向A保險公司投保終身壽險，並附加「日額型住院醫療終身保險」及「傷害保險」附約。92年5月，懷孕30周的小君坐老公的車南下，在高速公路上被大貨車衝撞，引發早期破水，送醫後住院安胎治療20天，才保住胎兒。
小君因此向A保險公司申請兩張附約的理賠金，但保險公司主張，這次事故是屬於附約中的除外責任事項，拒絕給付。
保險公司認為，依住院醫療終身保險條款約定，懷孕、流產或分娩及其引致的併發症等，保險公司不負給付責任；至於傷害險附約部分，保險公司也認為，安胎跟傷害險保單條款的約定不符，無法給付保險金。
小君不服，向保發中心申訴。保發中心調處結果認為，傷害險部分，只要能證明是意外事故導致的傷害，保險公司就應理賠，不能以懷孕、安胎為由拒賠，因傷害險條款並未將懷孕因素特別排除。
況且，小君車禍事故明確，保險公司主張住院安胎不算傷害險保障範圍的論調，過於牽強，保發中心主張，保險公司應理賠。
至於住院醫療終身保險部分，依條款中約定，將懷孕、流產或分娩及其引致的併發症等列為不保事項，但有下列情形不在此限，如意外傷害事故導致的「流產」等。
保發中心認為，雖然條款中有將意外事故導致的情況，從除外責任中排除，但因醫學臨床上，對於「流產」的定義是懷孕期間小於20周，大於20周則屬於「早產」，小君的情況就是屬於「早產」而非「流產」，因此保險公司可以不理賠。
一般人或許會認為，為何「流產」才賠，「早產」不賠。當初條款為何作此約定，已難探究，但契約既已作此約定，且在解釋上又沒有疑義的情況下，也只能依契約走。
實際上，96年1月1日起實施的住院醫療費用保險單示範條款，已針對「流產」應否理賠等爭議，作出更明確的認定標準。依新的示範條款，只要是合法的流產行為下發生的流產事實，就屬理賠範圍；如果只是因為有流產跡象而住院安胎，則不理賠。
新的示範條款規定更加明確，較不易有爭議。保戶投保時，可以看清楚，保險公司的保單條款約定內容，是否符合新的示範條款規定。
至於在96年1月1日新規定生效前，己簽訂的舊保險契約，如果保險期間在一年以下，也可要求保險公司依新示範條款規定處理；保險期間若超過一年，就只能依原契約約定。萬一發生理賠紛爭，只能視不同個案情況來作認定。
【 2008-02-21 / 經濟日報 / C2版 / 致富寶典 】
