拒賠 不能只靠門診主訴
記者邱金蘭
小陳（化名）在91年1月29日幫太太跟A壽險公司投保 「新住院醫療終身保險」，91年4月小陳太太在甲醫院診斷發現罹患「鱗狀細胞癌」 ，5月又到乙醫院檢查後，9月接受右頸部腫瘤切除手術。
事後，小陳跟保險公司申請住院醫療保險金，但保險公司以小陳太太5月在乙醫院門診時主訴「聲音沙啞 、頸部硬塊已經有四個月」為由，主張小陳太太是帶病投保，不屬保險契約的保障範圍，因此拒絕賠付。
保險公司認為，保險契約的「疾病」定義是契約生效日起持續30天或復效以後發生的疾病 ，從小陳太太5月到乙醫院門診時的「主訴」內容來看 ，早在91年1月投保前，就已有這項疾病。
「主訴」是指病患主觀向醫生描述其身體上感覺到痛苦或不舒服的症狀 及表徵。
小陳認為，他太太不是醫療專業人員，一般人就算發現身體某處有硬塊 ，也不敢斷定是癌症，保險公司所說的「主訴」內容，並不是乙醫院開立的診斷證明書 ，如果依此認定是帶病投保，稍嫌武斷。小陳非常不服，因此向保險事業發展中心申訴。
保發中心調處認為，保險公司不宜以小陳太太就醫當時的症狀主訴內容，做為帶病投保的 「唯一依據」，還必須提出其他具體證據，證明小陳太太的疾病確實是保險契約生效日起30天前就已發生，否則拒賠依據並不妥當。
保發中心認為，「失聲、頸部硬塊四個月」的主訴，只是病患的主觀記 憶，與現實情況可能有誤差，況且臨床上有很高比重的病患在就診時 ，會誇大自己的病症，希望醫師能更精密的檢驗。
因此，保險公司如以主訴作為拒賠依據，實應針對其主訴內容是否具體明確加以審 酌，或輔以其他佐證資料，否則單以抽象的症狀主訴 ，或不確定時間的主訴，作為拒賠依據，並不合理。
實務上確有保險公司會引用門診「主訴」，做為是否承保、理賠等依據 ，因此這個個案也提醒保戶，可以注意自身權益。
不論是保險公司的核保、或處理理賠爭議，保險公司都不能只以門診「主訴」內容，做為拒絕承保或理賠的唯一依據 ，必須再提出其他佐證的具體資料。
【 2008-05-01 / 經濟日報 / B3版 / 致富寶典 】
